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奥巴马医改历史– Past, Present &可负担医疗法案(ACA)的未来

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经过数月的辩论,他彻底改革了美国糟糕透顶的医疗体系,然后妥协了一项名为 患者保护和负担得起的护理法 2010年3月23日,它被简称为“平价医疗法案”或ACA,并被俗称为“奥巴马医改”。奥巴马当时落在总统巴拉克·奥巴马的桌子上。在签字仪式上,一首热门麦克风接了当时的副总统乔·拜登告诉奥巴马该成就是“一笔大交易”。

除了成人语言,拜登是对的。根据该报告,2010年与医疗保健相关的支出约占美国国内生产总值的六分之一。 医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS),自那以后,它的份额​​一直在增​​长。总体而言,ACA的规定深刻地影响着健康保险业和医疗保健的提供,因此它是本世纪最有影响力的联邦立法之一。

在最高级别, 美国卫生与公共服务部 (HHS),《平价医疗法案》的三个主要目标是:

  1. 扩大获得负担得起的私人机构的机会 健康保险.
  2. 扩大医疗补助公共健康保险计划,以覆盖联邦贫困线以下138%以下的所有成年人。
  3. 降低医疗服务的总体成本。

为了实现第一个目标,ACA强迫所有美国人获得医疗保险(``个人授权''),并为联邦和州的``交易所''(健康保险市场)网络建立了网络,同时为不受雇主资助的计划覆盖的消费者要求许多雇主 提供负担得起且符合ACA的团体健康保险计划 给雇员(“雇主委托书”)。为了满足第二个要求,它提供了州级医疗补助计划扩张和授权州立法机构以及某些情况下由选民本身授权的大部分资金。

为了获得第三名,ACA奉献了一些重要且受欢迎的 对美国医疗保健消费者的保护包括要求保险计划提供免费的预防保健并覆盖既有疾病而不增加保费的要求,以及有效抵制中低收入个人和家庭的医疗保险费用的保费税收抵免。

十年来,奥巴马医改在这三个主要目标上的记录是好坏参半。根据ACA的报告,在ACA通过之后的几年中,拥有健康保险的美国人的数量确实显着增加,但在取消个人职责后却有所下降。 凯撒家庭基金会 (KFF)。大多数州都扩大了医疗补助计划,但根据 肯德基,这损害了数百万低收入居民的利益。根据ACA的说法,免费的预防性护理和已有疾病的承保是ACA最受欢迎的条款之一。 肯德基民意调查,但CMS数据显示,医疗保健费用继续攀升。

此外,即使其整体受欢迎程度有所提高,ACA在某些地区仍存在争议。连续的立法变更,尤其是2017年的《减税和就业法》取消了个人授权,削弱了法律。对ACA的法律挑战也仍然存在。德克萨斯州总检察长提起的全面诉讼,并由 德州论坛报如果美国最高法院在2021年作出对原告有利的裁决,则可能会触犯法律。

不用说,ACA的最后一章尚未撰写。要真正了解美国医疗政策的未来前景以及我们作为美国医疗保健消费者的未来,我们首先需要了解奥巴马医疗的来源,法律的实施如何影响美国医疗体系以及立法和法律程序自ACA通过以来,已经进行了更改。


《负担得起的护理法》的制定:前体法律与立法和行政部门之间的谈判

《平价医疗法案》的起源可以追溯到1990年代初,当时的总统比尔·克林顿政府提出了类似的全面医疗改革提案。

克林顿计划

像ACA一样,所谓的克林顿计划(Clinton Plan)是一种基于市场的折衷方案,希望在保持美国基于雇主的医疗保健体系的基本结构的同时,降低医疗保健成本并降低该国的无保险率,即美国人所占的比例 没有健康保险。白宫在未来的美国参议员和总统候选人希拉里·克林顿(Hillary Clinton)的领导下,积极参与起草和谈判其希望成为其计划基础的立法。

在共和党国会议员几乎统一的反对和广泛的公众怀疑之中,克林顿计划并未成为法律。此外,据一位媒体报道,该计划的失败可能导致民主党在1994年大选中失去对美国众议院的控制。 1995年卫生事务分析。政治后果为克林顿政府其余部门的主要医疗改革打开了大门,尽管 儿童健康保险计划 对于倡导扩大覆盖面的人来说,1997年是一次有意义的胜利。

罗姆尼护理

由于没有即将进行的联邦彻底改革,医疗保健改革的关系转移到了各州。具有讽刺意味的是,奥巴马在2012年总统大选中的对手是克林顿计划后时期最重要的发展。他是马萨诸塞州州长,罗姆尼(Mitt Romney)签署了该法案,该法案将成为2006年奥巴马医改的部分基础。该法律的几个关键条款(通常被称为“ 罗姆尼护理”)在奥巴马医改中将类似:

  • 马萨诸塞州绝大多数居民享有医疗保险的授权
  • 大多数拥有超过10名全职雇员的雇主都必须提供雇主赞助的医疗保险
  • 为收入低于联邦贫困线150%的居民提供免费医疗保险(通过税收补贴)
  • 为收入低于联邦贫困线300%的居民提供的补贴医疗保险(也通过税收补贴)

尽管罗姆尼后来在2012年大选中将自己与同名人物拉开了距离,并大声反对奥巴马医疗,但罗姆尼医疗显然为《平价医疗法案》奠定了基础。 “没有Romneycare,我不会’据罗姆尼(Romney)在2015年写道, 美国国家公共电台 -对于任何有志于担任更高职务的共和党人来说,这是一个艰难的声明。 (2018年,罗姆尼赢得了犹他州公开参议院席位的选举。)

奥巴马医改方案

奥巴马总统将医疗改革作为第一任期的首要政策重点。根据回顾 英联邦基金 and 大西洋组织,奥巴马从克林顿计划的失败中学到了一些重要的教训:即,他的团队将需要尽早与共和党国会议员接触,从医疗保健行业的利益相关者(尤其是健康保险公司,制药公司和医疗服务提供者)那里买入-并让其民主党盟国在国会拥有空间起草折衷立法,以吸引核心小组的广泛支持,并希望得到两党的支持。

奥巴马与共和党人交往的努力被证明是失败的,因此起草将成为《负担得起的医疗法案》的法案主要是在众议院和参议院的民主派系之间进行谈判和妥协的过程。辩论的一方是根据加拿大或英国等单一付款人的医疗体系建立的真正戏剧性的改革的支持者,美国政府将成为美国主要或唯一的医疗保险提供者。另一方面是像Romneycare这样更多基于市场的渐进式改革的支持者。中间提出了一种混合方法的倡导者,该方法将类似于Romneycare的要素与“公共选项”(一种可能由Medicare模仿的政府经营的保险选项)混合在一起,用于无法或不愿购买私人健康保险的消费者。

由于共和党的反对,以及来自业界利益相关者的越来越多的怀疑,以及广大公众威胁克林顿计划消亡的重演,奥巴马敦促国会达成一项可以通过美国众议院和参议院的妥协方案。由于没有公共选择权,而且医疗保险框架固定在州和联邦政府的“市场”网络中,因此,最终的妥协看上去更像是Romneycare,而不是像加拿大或欧洲体系那样更具野心的提议。


奥巴马医改成为法律:通过,实施和强烈反对

《平价医疗法案》于2010年3月成为法律。为使雇主,医疗保健提供者和政府机构有时间准备,该法律中最重要的规定直到2014年1月1日才生效。这些延误的规定包括根据该机构的摘要,医疗补助计划的扩展,针对个人市场健康保险的税收补贴以及雇主和个人的授权。 全国州议会立法会.

许多重要的奥巴马医改条款确实在2010年生效,其中一些仍然是当今该法律最受欢迎的功能:

  • 对已有疾病的个人要求不增加保费的保险范围,并为因此类条件而被拒绝健康保险的个人建立临时的高风险池
  • 允许年轻人继续其父母的健康保险计划,直到26岁
  • 禁止终身保障上限,并限制年度保险范围上限

对奥巴马医改的早期法律挑战和个人授权的合法性

反对的奥巴马医改在通过后的数周和数月内带来了大量的法律挑战,悬而未决的问题是,法律的延迟规定是否会生效。

根据2011年的报告 新泽西医院协会,反对者在此期间至少提起了20起单独的诉讼,尽管大多数人在下级法院被打败。在那些成功的研究中,佛罗里达等人。 v。卫生和公共服务部等。维尔京尼亚诉塞贝留斯(Virginia诉Sebelius)都看到地方法院法官宣布奥巴马医改的个人任务违反宪法。

美国最高法院审理了 挑战个人任务的合并案 在其2011-12年度期间。 2012年6月下旬,法院以5比4的裁决确认了任务授权的合宪性。尽管该判决对奥巴马医改的支持者是一个胜利,并确保了延迟条款的生效,但法院将个人任务授权解释为“税”,为未来的法律挑战奠定了基础。

岩石部署

最高法院对个人任务的支持并不能保证奥巴马医改的顺利实施。确实,2013年末联邦健康保险市场的首次亮相受到技术故障和政策取消的损害,这与奥巴马总统臭名昭著的承诺相抵触,即美国人对“平价医疗法案”保持警惕,将能够在实施该法案后保留他们的健康保险计划和医生。 (据奥巴马称,2009年至2013年间,奥巴马政府的高级官员多次提出这一要求, 政治事实

关于市场推广本身, 哈佛商业评论 回顾性发现政府运营的IT项目常年存在的问题,缺乏经验丰富的项目管理,领导能力低下(表现为沟通不畅以及角色不清晰​​)以及计划在法律规定的截止日期之前启动系统的压力。根据HBR的说法,成千上万希望在市场启动时能够签署健康保险的人没有这样做。

取消保单崩溃的原因更加复杂,受影响的美国人数量甚至更大:在开始实施个人市场上拥有健康保险政策的约1400万消费者中,约有15%至80%左右将不得不寻找新的政策,根据CBS和NBC引用的报道 选票.

随之而来的反弹

这两个问题共同使美国人普遍感到,《负担得起的医疗法案》未能通过关键性测试。公众对法律的态度恶化了; HealthAffairs追踪调查,摘要为 美国管理式护理杂志 发现在2013年10月至2016年11月之间,对ACA的支持平均低于40%。

在2014年中期选举前夕,奥巴马的反对者意识到了机会。当时仍是美国参议院中少数派的共和党人,在某种程度上承诺要“废除并取代”奥巴马医改。这一举动得到了回报:共和党获得了参议院的控制权,并在美国众议院扩大了多数席位,这注定了奥巴马的第二任期议程。

据报道,共和党总统候选人中的大多数(如果不是全部)都在2016年大选期间采用了“废除并取代”的保护套,该大选于2015年初启动。未来总统唐纳德·特朗普在竞选活动闭幕期间始终将这一信息摆在首位 有线电视新闻网在国会特别会议上誓言“立即废除并取代奥巴马医改”。


特朗普执政期间的奥巴马医改:立法变更,法院案件和新发现的人气

目前尚不清楚特朗普总统是否赢得了2016年大选,是因为还是尽管他承诺“废除并取代”奥巴马医改。但是,就职后不久,他和共和党的国会同盟试图兑现这一口号。

2017年,在特朗普的支持下,国会共和党人采取了“瘦身废除”措施,削弱了ACA,而没有进行全面的替代,以减轻美国医疗保健消费者和医疗服务提供者的影响。这项努力在美国参议院失败,共和党已故参议员约翰·麦凯恩(John McCain)投了决定性的“不”票。 凯撒健康新闻.

取消对奥巴马医改的个人授权和其他立法变更

“皮包骨头废除”的失败有效地结束了共和党通过立法手段摧毁ACA的努力。然而,在2017年晚些时候,国会共和党人成功完成了最高法院五年前不愿做的事情:取消了个人职责。

他们这样做是为了改变最高法院支持ACA反对的理由。由于法院将个人授权解释为一种税收,因此可以作为美国税制改革的一部分予以取消。的 2017年减税和就业法 (TCJA),最具戏剧性 全面修改美国税法 在一代人中,呈现了千载难逢的机会。

特朗普总统签署成为法律的TCJA版本将个人授权书留在了书本上,但将不遵守情事的处罚归零,使其成为一纸空文。从2019纳税年度开始,选择不购买个人健康保险(或拒绝雇主购买,如果有的话)的美国人不再面临经济处罚。值得注意的是,TCJA并未消除 雇主授权,但分析者 卫生事务 发现在个别任务缺席的情况下,较少的美国人会选择为雇主赞助的保险付费。实际上,自2016年创下数十年来的最低水平以来,美国的无保险率一直在上升,根据2019年的数据,到2019年达到9.2%。 预算和政策重点中心.

行政部门削弱《平价医疗法案》的努力

根据TCJA的通过,特朗普错误地声称已废除奥巴马医改计划, 纽约时报 和其他来源。尽管取消了个人授权,但事实并非如此。大部分法律仍然存在。

然而,在随后的几个月和几年中,特朗普政府确实采取了有意义的步骤来削弱《平价医疗法案》。一种 布鲁金斯学会 分析确定了五个这样的步骤:

  • 减少对ACA保险交易所的营销和后勤支持,包括将开放注册期的长度减少50%
  • 减少对提供符合ACA标准的市场计划的保险公司的补贴
  • 使保险公司和雇主更容易提供不符合ACA的更便宜,更简单的健康保险计划
  • 促进免除入学手续,以减少保险的入学人数和保险范围
  • 禁止合法移民参加医疗补助

医疗补助扩张的状况

特朗普政府期间《平价医疗法案》的一个合格亮点是各州医疗补助范围的不断扩大。根据来自 凯撒家庭基金会截至2020年1月,已有36个州和哥伦比亚特区扩大了医疗补助计划-大多数是通过立法制定的,但有些是通过全民公决制定的。

这确实留下了“覆盖缺口”,即由于国家对扩张没有采取行动,该计划未涵盖符合Medicaid资格的美国人人数-大约有500万消费者。这个数字在2021年有所下降,当时有两个前派(密苏里州和俄克拉荷马州)正式加入了扩张国家行列。但是,在其他“非扩展”状态下覆盖的路径尚不清楚。


《平价医疗法案》的下一步是什么?待审案件和提案,以改善或替换奥巴马医改

《平价医疗法案》已经成为该国的法律已有十多年了,但是在持续的法律挑战和公众对美国医疗保健状况的含糊不清中,它的未来仍然像以往一样不确定。即使美国最高法院允许ACA继续有效,我们的医疗体系也可能在未来几年发生重大变化。

加利福尼亚诉德克萨斯州

加州诉德克萨斯州案是《可负担医疗法案》合法性所面临的最大挑战。

根据新规定,在取消因违规行为而要缴纳的税款之后,新案件对个人授权的合宪性提出了挑战。 肯德基。原告辩称,由于个人授权不再为政府带来任何收入,因此不再具有法律可执行性。他们进一步辩称,国会没有在ACA中加入一项规定,如果其中一部分被裁定违宪,则该法律的大部分内容将维持有效。这一概念被称为“可分割性”,这意味着个别任务的取消将使整个法律无法执行。

美国最高法院于2020年11月10日在加利福尼亚州诉德克萨斯州一案中听取了口头辩论。ACA的支持者担心,法院的保守派多数-将由最近由保守派艾米·科尼·巴尼特(Amy Coney Barrett)取代的自由派大法官露丝·巴德·金斯堡(Ruth Bader Ginsburg)来加强。同情原告的可分割性主张。相反,他们对大法官对这些主张的明显怀疑感到鼓舞。 会议录音。法院观察员,例如 SCOTUS博客 现在认为,法院不太可能按照预计在2021年上半年的某个时候全面撤销ACA的裁决。

改善或取代奥巴马医改的政策提案和立法草案

加州诉德克萨斯州不是唯一的近期推动《可负担医疗法案》重大变化的催化剂。但是,在这种情况下,最高法院选择作出裁决,不断变化的保健政策建议和法律草案的集合有望在可预见的未来使保健辩论保持活跃。

这些提议包括雄心勃勃且可能不切实际的计划,以将整个美国医疗保健系统转变为单一付款人模式,再转为几乎使它成为《负担得起的医疗法案》最终版本的“公共选择”,以及设计的渐进式调整在现有ACA框架内改善护理,增加健康保险注册或降低成本。

其中一些建议出现在 拜登总统的医疗保健计划:

  • 针对大多数或所有美国人的公共健康保险选择。拜登的计划称此为“医疗保险之类的公共健康保险选择”,但并未明确说明这将是一项单独的计划,还是只是向所有美国人扩展可选的医疗保险。将医疗保险覆盖面扩大到所有美国人的想法- 全民医疗保险众所周知,它在民主党的主要自由派成员中很受欢迎,据一位美国人称,将近70%的美国人 Hill-HarrisX民意调查 于2020年4月进行。
  • 在尚未扩大医疗补助的州为低收入美国人提供免费的公共健康保险。凯撒家庭基金会(凯撒家庭基金会)称,各州未能扩大医疗补助的覆盖范围,意味着约有500万原本有资格获得医疗补助的美国人没有资格。拜登的计划将向这些人提供“无附加费的公共选择”,无论他们居住在何处的医疗补助扩张状况如何。
  • 扩大了高级税收抵免(补贴)的资格,并为有资格的人提供更慷慨的补贴。拜登的计划将通过加强ACA的保费税收抵免来减少美国人支付的健康保险的最大收入份额,ACA的保费税收抵免目前补贴中低收入美国人的保险费用,并使所有美国人都有资格参加。
  • 意外医疗账单的限制。拜登的计划将禁止医院等医疗服务提供者向无法控制他们所见到的提供者的患者收取更高的网络外费用,这在住院期间很常见。这将减少意外高额医疗费用账单的主要来源。
  • 某些处方药的价格控制和针对医药行业的其他法规。拜登的计划将采取一些步骤来规范某些患者的处方药价格,包括在没有市场竞争的情况下控制药品的初始价格,以及要求药品公司与Medicare协商优惠价格。

其中一些建议,例如减轻处方药成本,很可能无需立法即可实现。其他诸如修改ACA的保费税收抵免和扩大医疗保险资格等可能需要立法,该立法目前在美国参议院的多数共和党不太可能通过。


最后的话

像美国本身一样,美国的医疗保健体系也在不断完善。联邦和州政界人士已经工作了数十年,并取得了不同程度的成功,他们在扩大覆盖面,降低成本以及为医疗保健消费者创造公平的竞争环境方面取得了成功。

尽管《平价医疗法案》在实现这些目标方面取得了一些进展,但全民覆盖和真正的平价医疗仍然是遥不可及的梦想。太多的美国人继续没有健康保险。不幸的人面临财务困难-令人eye目结舌的医疗账单拖累了他们的资产负债表多年,迫使一些人 宣布破产。 (一种 2018年研究发表在《新英格兰医学杂志》上 发现住院与破产之间存在显着相关性。)

可以肯定地说,ACA并不是通过立法改善美国医疗体系的最后尝试。确切地说,其后继者的外观以及对美国医疗保健消费者的意义是棘手的问题。

布赖恩·马丁奇
布赖恩·马丁奇撰写有关信用卡,银行业务,保险,旅行等方面的文章。当他不为《 摇钱树门户网》读者研究节省时间和金钱的策略时,您会发现他在探索自己喜欢的路线或品尝新菜。在Twitter上找到他 @Brian_Martucci.

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