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什么是健康保险– Definition & How It Works

在许多方面,第一次购买健康保险单,是一批段落的仪式– a sign you’从孩子去了成年人。它’也是你更昂贵的收购之一’LL在你的生活中做出,竞争购买房屋。

让事情变得更糟,很多人都不’T完全了解健康保险或具体政策的组成部分。结果,他们购买不必要的昂贵或唐的政策’T提供所需的覆盖范围。

这里’在您最需要时,您需要知道以确保您需要的覆盖范围。

健康保险政策的组成部分

健康保险单是保险公司与政策所有者之间的法律合同–在这种情况下,你。合同期限通常是有限的,保单持有人必须付款(称为保费),以保持其覆盖率。该合同还详细了解保险公司将负责保单持有人的费用的各种条件’医疗保健和可能是他们的家庭’s.

健康保险单包括以下组成部分。

1.保险费

健康保险费 是您支付的费用,以确保在政策中描述的医疗条件和治疗保险。承保流程根据年龄,性别和病史等因素对您分为特定风险类别。您的保费金额基于这些因素,以及它’旨在反映您将产生等于或低于您向保险公司支付的金额的医疗费用的可能性。

承保是必要的避免“adverse selection.”保费足够高,以阻止最有可能使用保险和足够低来吸引最不可能使用它的人。承销确保那些购买健康保险的人是风险和唐的真正交叉选择’T只代表那些购买健康保险的人,因为它们生病或期望需要它。

健康保险单组分

2.扣除

健康保险通常要求有关保单持有人通过支付初始医疗费用,在健康保险支付之前支付初始医疗费用的一部分风险。该金额被称为可扣除。随着可扣除的增加,溢价会降低。

扣除可以适用于个人或家庭组。例如,政策可能拥有3,000美元的个人免赔额和5,000美元的可扣除额。在这种情况下,保险公司将支付个人’何时1)该个人的累计费用超过3,000美元或2),总家庭费用超过5,000美元,即使没有个人的总数’索赔等于3,000美元。

3.

除了可扣除,保单持有人通常必须支付每项有关医疗的一部分成本。这些自动转让旨在阻止轻浮使用医疗服务。

虽然更高的复制减少了保险公司’■总曝光率,每份额外的均线都很少足够高,以导致政策的大量保费减免。

4. Coillance.

为了分享风险和限制过度利用,保险公司承担责任对费用的责任,通常为80%。扣除任何扣除后,计算此限制。

例如,假设Joe的囊肿总成本为2,500美元。在他支付50美元的支付后,保险公司支付剩余的80%,或1,960美元的支付80%。乔’S份额的成本将是Copay(50美元)加上剩余的20%的剩余金额(490美元)。他的总,袖足费用为540美元。

5.排除

健康保险政策通常不会涵盖所有医疗费用。可以通过医疗条件,治疗类型或医疗提供者定义非覆盖费用。

例如,大多数健康保险公司唐 ’T涵盖选修化妆品手术,如整容,除了罕见的场合除外,如散发性,肚子褶皱或肥胖症手术。保单持有人持续100%对任何被排除的待遇或费用负责,这些费用不适用于政策中界定的可扣除金额。

6.覆盖范围

健康保险未开放。保险公司通常通过设定最大金额来限制责任’LL支付医疗费用。这些限制通常从500,000美元营业到100万美元,并且可能是终身,年度或两者。

例如,您可能年限额100,000美元,终身限额为500,000美元。这意味着保险公司在任何12个月期间支付高达10万美元,并占总寿命成本,最高达到500,000美元。一旦达到限额,卫生保险公司就该期间的其余部分停止了付款,保单持有人负责支付超过该金额的任何费用。

虽然100万美元的覆盖范围可能似乎很重要,但医疗费用可以快速加起来。例如,一个早产儿,需要几个月的医院住宿和众多操作,导致数十万美元的谨慎。如果存在并发症,器官移植器可以很容易地抵消覆盖范围。

有些保险公司提供更高的覆盖范围,但是,让它们通常需要谈判,额外的承销和更高的溢价。如果您想要更高的覆盖范围,请与保险公司合作,在购买政策之前达到限制。由于高度覆盖要求通常意味着保单持有人已经知道他们已经知道了,保险公司不太可能对已经生效的政策提升限制’LL需要更多的报道。

在购买政策之前,请特别注意政策语言以确保覆盖率足以满足您的潜在需求。

健康保险范围限制

7.口袋最大值

覆盖范围的反向,这个组件适用于被保险人’在健康保险合同生效时,最大支付最大曝光。一旦达到了口袋间限制,保险公司就支付了所有未来的成本,达到覆盖范围–虽然经过复制和排除仍然有效。

例如,如果您的口袋最高每年为3,000美元,一旦您支付该金额,保险公司将支付100%的任何额外的承保费用,减去所需的自筹资金。

8.提供商面板

健康保险政策的最大辅助益处之一是保险公司和医疗供应商和提供者之间谈判的折扣费用的时间表。在某些情况下,您支付的涵盖治疗的金额可能比提供者少30%至40%’s “usual and customary” fees.

例如,将获得1,000美元的患者成本未经保险的服务可以将保单持有人花费300美元至400美元或更低。每个保险公司根据保险公司的数量与提供商谈判折扣’S保单持有人和提供者的预计利用’s services.

医师,医院和其他医疗提供者是类别“in-network” or “out-of-network.”

  • 在网络中。网络从业者提供最高折扣。保险公司鼓励保单持有人通过涵盖所有这些提供者的全部或大多数提供网络提供商’谈判率的费用。当保单持有人在网络提供商使用时,它们也可能减少复制或共存。
  • out。没有谈判首选速率或最小折扣的从业者和医疗提供者被指定为非网络。如果您使用网络外提供商,您通常会支付比网络提供商提供的类似服务的费用。您也可能产生更高的Copay和更高的CoNUnurance百分比。

9.遵守授权

预先授权正在前后批准医疗程序或专业访问。它确保将涵盖服务或访问。大多数保险公司在同意访问专家之前,我们都需要遵守授权。

预先授权没有’保证将涵盖服务。相反,它确认保险公司打算涵盖该服务–等待审查索赔和确定服务是必要的。许多非关键治疗需要预授权。它’通常是保单持有人’责任知道是否需要预先授权。未能获得预授权可能导致拒绝索赔。

在您的主要医生建议时,请特别注意遵守授权要求。许多主要护理人员都是网络,但可能在不知不觉中将患者推荐给网络外专家。在这种情况下,患者均以较高的费用罚款,并可能完全予以拒绝。

10.福利解释(Eob)

保险公司通常发出医疗索赔的解释’s payment after it’S判决或批准。这种福利或eob的解释通常描述所涵盖的内容以及可能被排除的内容。它还概述了该服务的最终合同费用,保险公司支付的费用比例(以及仍有患者的金额’责任),并解释如何计算各种金额。

始终查看Eob以确定保险公司是否’付款与您对政策的理解相符。

医疗索赔有益解释

上诉索赔决定

大多数健康保险公司依赖旧的遗留信息系统来审查和履行索赔。这些系统多年来一再修改,因此经常发生错误。一些专家声称,误差发生在8%至10%的裁决索赔中。

争取保险公司’s索赔决策,使用以下步骤:

  1. 联系保险公司。请联系IOB上印刷的电话号码的保险公司。如果您致电,请以书面形式跟进您的对话,确认您理解的内容以及遵循的行动。
  2. 获取您与之交谈的任何人的名称和联系信息。记下您与之交谈的任何人的姓名,地址和电话号码。使用这些人’S名称要个性化对话。它可以帮助他们看到你只是另一个投诉,让他们更愿意帮助你。
  3. 保持良好的记录。在争取索赔决定时,准确的文档至关重要。永远不要依靠你的记忆。保险公司通常是具有多个管理水平的大型官僚机构。良好的结果可能需要数周,甚至几个月,完全解决,所以确保记录过程的每一步。
  4. 大学教师’t Give Up。如果您遇到roadblock,敌意的代表或不同意的决定,请升级您的较高升级的请求。给保险公司和州总统的一封信’保险专员将对您的索赔产生活动,但您只能将其作为最后的手段。

如果发生错误,请记住,保险公司的人员可能就像您一样困惑。生气或交战赢了’t帮助您实现所需的结果。

最后一个词

身体健康是您最宝贵的资产,您应该在所有费用中保护它。健康保险的价值不能夸大。

存在 没有健康保险 可以导致治疗延迟,成本数十万美元,甚至在发生事故,重大疾病或慢性病的情况下破产。通过作为符合您特定需求的经济保险的知情购买者,保护自己和您的家人。

健康保险对你有什么影响?

迈克尔刘易斯
Michael R. Lewis是一家退休的企业行政和企业家。在他40年以上的职业生涯中,刘易斯创造并销售了10家不同公司,从石油勘探到医疗保健软件。他还曾一直是注册投资顾问,该顾问是该国更大管理咨询公司之一的校长,以及美国最大的非营利性健康保险公司的高级副总裁。 Mike的个人投资,商业管理和经济的文章可在几个在线出版物中获得。他是一名父亲和祖父,他还为在西德克萨斯州西部的平原上撰写了非小说和传记作品 - 包括 风暴.

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